Comité Editorial GNP

 Recomendaciones  para el Diagnóstico  y Tratamiento del Estreñimiento Funcional en  Lactantes  y Niños según la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología  y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica  (NASPGHAN).

_{Tomado  de: Tabbers, M. et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Ped Gastroenterol Nut 2014; 58: 258-274.}

1.    ¿Cuáles son los signos de alarma y los síntomas que sugieren la presencia de una enfermedad subyacente que causa el estreñimiento?

Signos de alarma para sospechar estreñimiento de causa orgánica: estreñimiento de inicio temprano (en el primer mes de vida), retraso en la expulsión del  meconio (mayor de 48 horas), antecedentes de familiares de Enfermedad de  Hirschspurng , deposición con sangre en ausencia de fisura anal, deposiciones en cinta,  falla en el medro, fiebre, vómitos biliosos, afectación en el tiroides, distensión abdominal intensa, posición anormal del ano, ausencia del reflejo cremastérico o anal,  alteración en la fuerza de las extremidades inferiores y tono, espina bífida, desviación de la línea glútea, miedo extremo a la inspección anal, cicatrices anales, entre otros.

El diagnóstico del estreñimiento se basa en la historia clínica y en el examen físico.  Algunos aspectos importantes a pesquisar son: edad de aparición de los síntomas (por ejemplo, en menores de 1 mes sospecha de Enf. Hisrhprung), edad del primer meconio,  edad a la que alcanzó la continencia de esfínteres, frecuencia y consistencia de las heces (según la escala de Bristol o Ámsterdam o Lane), dolor anal, rectorragia, si hay dolor abdominal, horario y características del dolor abdominal, posturas retentivas, apetito, náuseas, vómitos, pérdida de peso así como evaluar el patrón de alimentación/bebidas.

Asimismo, es importante indagar sobre tratamientos previos, qué fármacos recibe o recibió, antecedentes familiares de alergias alimentarias, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. Al examen físico, evaluar la región perianal, lumbosacra, tacto rectal y, determinar si existen o no, alteraciones abdominales.

2.    Para el diagnóstico del estreñimiento funcional en pediatría, ¿Cuál es el valor diagnóstico de:

• Tacto rectal: Permite evaluar el esfínter anal y la presencia de heces en el recto. Este examen no es una herramienta diagnóstica para el estreñimiento funcional. Según  la opinión de los expertos, si uno solo de los criterios Roma III está presente y el diagnóstico de estreñimiento funcional no es claro,  o  si se presentan signos de alarma  o si es un estreñimiento intratable, se recomienda hacer el tacto rectal.
• Rx. Abdomen: Permite distinguir si hay o no impactación fecal. No es un examen de rutina para el diagnóstico de estreñimiento funcional, pero se puede utilizar en los niños en quienes se sospecha impactación fecal y en quienes el examen físico es dudoso o no se puede realizar.
• Tránsito intestinal: En niños con estreñimiento se ha evidenciado un tiempo de tránsito intestinal más prolongado. No obstante, no existen suficientes evidencias para apoyar su uso de rutina en el diagnóstico del estreñimiento funcional, aunque puede considerarse para diferenciar entre estreñimiento funcional e incontinencia fecal no retentiva o cuando el diagnóstico no es claro.
• Ecografía rectal abdominal: Se ha demostrado que los niños con estreñimiento tienen un diámetro del recto mayor que el de los niños sanos, el cual disminuye con el uso de laxantes. Sin embargo, no es un examen de rutina para el diagnóstico.

3.    ¿Qué pruebas diagnósticas se recomiendan para descartar o confirmar enfermedades de base?

• Laboratorios para descartar o confirmar Alergia a la proteína de leche de vaca, enfermedad celíaca, hipotiroidismo e hipercalcemia:
• Algunos estudios sugieren que hay un factor etiológico común entre estreñimiento y alergia a la proteína de leche de vaca, pero no se recomiendan de rutina las pruebas de alergia. Cuando el estreñimiento es intratable, una alternativa es la exclusión de la proteína de leche de vaca de la dieta por 2 a 4 semanas, luego, reintroducirla y observar si hubo o no cambios en el patrón de defecación durante y después de la dieta de eliminación.  Respecto al hipotiroidismo, enfermedad celíaca e hipercalcemia, no se recomiendan  pruebas de laboratorio de rutina en niños con estreñimiento sin síntomas de alarma.
• La manometría anorectal (ARM) o la Biopsia rectal:
• La manometría anorectal es útil  en niños mayores con estreñimiento, en quienes se sospecha Enfermedad de Hirshprung. Si el reflejo inhibitorio anorrectal está presente, se excluye el diagnóstico. La biopsia rectal es el patrón de oro para confirmar la Enfermedad de Hirshprung.
• Enema con bario: No es un examen de rutina y tampoco como “alternativa” para la biopsia o para la manometría rectal.

4.    ¿Cuáles exámenes deberían solicitarse cuando existe estreñimiento intratable y para el diagnóstico de anormalidades subyacentes?

• Manometría colónica: Permite diferenciar entre la fisiología normal del colon y enfermedades neuromusculares.
• Resonancia Magnética  de la columna (MRI): No se recomienda tomarla de rutina en niños sin alteraciones neurológicas con estreñimiento intratable. Existen datos limitados provenientes de niños con estreñimiento intratable y examen físico normal en quienes la RMI evidenció anormalidades medulares, y cuyo estreñimiento mejoró con la corrección quirúrgica.
• Biopsias  de espesor completo del colon: Permiten detectar  anormalidades neuromusculares en las capas del intestino. No obstante, no es recomendable someter al niño/a a un procedimiento para tomar biopsias. Puede hacerse en niños en quienes esté prevista una cirugía abdominal por otra causa.
• Gammagrafía Colónica: Proporciona datos sobre el tránsito colónico y el vaciamiento gástrico. Es útil para valorar la motilidad  del colon en niños con tránsito lento. No hay estudios que definan el valor diagnóstico de este examen.