Actualización en el diagnóstico y manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años (primera entrega)
Comité Editorial GNP
Basado en,
• Guarino, A; et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. JPGN. DOI : 10.1097/MPG.0000000000000375
• Gutiérrez-Castrellón, P; et al. Guía de práctica clínica ibero-latinoamericana sobre el manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años. An Pediatr (Barc) 2014; 80(1):1-4.
Definición
Se define como la presencia de 3 ó más deposiciones en 24 horas, con disminución en la consistencia habitual, con una duración menor a 14 días; con o sin algún grado de deshidratación y en algunos casos, acompañada de moco y sangre. Lo descrito, además, debe contrastarse con la edad y el tipo de alimentación que recibe el menor.
¿Cuándo se debe solicitar coprocultivo?
Se debe solicitar coprocultivo cuando la diarrea es prolongada (14 días ó más), cuando la diarrea es disentérica, o en pacientes inmunocomprometidos. También, cuando hay brotes epidémicos, para estudios de salud pública. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
¿Cuándo se debe solicitar coproscópico?
Se debe solicitar coproscópico cuando se sospecha diarrea entero invasiva.
¿Existe algún paraclínico que permita diferenciar la etiología?
- No se recomienda la toma de marcadores como Proteína C reactiva ni pro calcitonina para diferenciar la etiología. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
- No se recomienda el uso rutinario de marcadores fecales para distinguir entre diarrea viral y diarrea de origen bacteriano. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
- La calprotectina fecal puede estar aumentada en episodios de origen bacteriano en contraste con episodios originados por virus o parásitos; no obstante, no se recomienda su toma de rutina, y tampoco de otros marcadores como la lactoferrina fecal.
¿Cuándo debe hospitalizarse al niño/a con gastroenteritis aguda?
Se recomienda que el manejo sea intrahospitalario en caso de: shock, deshidratación grave (mayor 9% del peso corporal), alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, etc.), intolerancia a la vía oral, vómitos persistentes o biliares, diarreas de alto gasto, fracaso del tratamiento con sales de rehidratación oral (SRO), hidratación y antibióticoterapia endovenosa, problemas sociales que impidan el manejo adecuado en la casa, sospecha de patología quirúrgica, entre otras. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
¿Cuál es la solución de rehidratación oral (SRO) indicada para usar en gastroenteritis aguda?
La terapia de primera línea es con SRO de osmolaridad reducida. Se recomienda usar las de osmolaridad entre 50 a 60 mmol /L de sodio (Na), porque es la más fisiológica. (Recomendación fuerte, calidad moderada).
¿Se deben utilizar SRO con adición de zinc?
El impacto de la adición de zinc a las SRO se ha evaluado en numerosos estudios, observándose efectos moderadamente eficaces como mejoría en la severidad de la diarrea, reducción en el número total de evacuaciones y en la duración de la diarrea. No obstante, no hay pruebas suficientes para recomendar o revocar el uso de las SRO con la adición de zinc. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Respecto de la alimentación en los niños con diarrea…
No se recomienda el ayuno! La alimentación debe mantenerse o reiniciarse a más tardar, 4-6 horas desde el inicio de la rehidratación. Si el niño come alimentos sólidos, es importante evitar la introducción de alimentos que el niño/a no ha probado, porque se aumenta el riesgo de otras patologías como alergias alimentarias.
La dieta BRAT (banano, arroz, manzana, pan tostado) no se ha estudiado y no se recomienda. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
¿Se deben prescribir jugos de frutas?
Definitivamente no es una práctica aconsejable. Los jugos de frutas naturales o artificiales tienen alto contenido de carbohidratos, particularmente disacáridos, monosacáridos y azúcares alcoholes, como sacarosa, fructosa, glucosa y sorbitol, que aumentan la osmolaridad en el lumen intestinal, lo que perpetúa la diarrea además de alterar la absorción de otros nutrientes.
¿Se debe cambiar a una fórmula sin lactosa o dar leche diluida?
Las fórmulas infantiles sin lactosa pueden disminuir la duración de la diarrea en comparación con las fórmulas que contienen lactosa, pero la evidencia actual no apoya su uso de rutina. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
Por otro lado, no hay pruebas suficientes para recomendar o no el uso de leche diluida. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).
¿Se debe cambiar a una fórmula con base en soya o a una fórmula extensamente hidrolizada?
Con la evidencia actual no se recomienda el cambio a una fórmula con base en soya o a una extensamente hidrolizada. (Nivel III Recomendación c). Además, si el niño/a no ha sido expuesto previamente a la soya, este no es el momento adecuado para introducir un nuevo alimento, porque puede predisponerlo/a al desarrollo de alergia.
Obesidad infantil, un problema en aumento y que inicia en la infancia
Obesidad infantil, un problema en aumento y que inicia en la infancia
Segunda entrega
• Huang J, et al. Childhood Obesity for Pediatric Gastroenterologists. JPGN 2013; 56: 99–109.
• ENSIN, 2010
• Estrada, E et al. Children´s Hospital Association Consensus Statements for Comorbidities of Childhood Obesity. Childhood Obesity 2014; 4 (10)- DOI: 10.1089/chi.2013.0120.
• Tratamiento: El manejo de la obesidad debe ser multidisciplinario, incluyendo pediatra, endocrinólogo pediatra, gastroenterólogo pediatra, nutricionista, psicólogo, y en algunos casos, cirujano pediatra.
• La base del tratamiento no ha cambiado a lo largo de la historia de la medicina. Radica en lo que siempre se ha mencionado, “CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA”: hábitos saludables de alimentación, actividad física y un buen patrón de sueño, con la finalidad última de mejorar el equilibrio entre el ingreso y el gasto de energía. Todos estos aspectos se refuerzan y refrendan hasta la actualidad en diferentes investigaciones y congresos de actualización y aún nos falta actuar en la práctica! NO BUSQUEMOS OTRO TRATAMIENTO PORQUE EN ELLOS RADICA LA MAGIA…!
El uso indiscriminado de las soluciones de hidratación oral (suero), puede originar complicaciones como hipernatremia
Comité Editorial GNP
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la implementación de las soluciones de rehidratación oral (SRO), para el manejo de la gastroenteritis aguda en pediatría. Estas sales deben tener una osmolaridad reducida, menor aporte de glucosa y de sodio respecto de las SRO típicas, hace 30 ó 40 años atrás, cuando se diseñaron.
Esta solución NO DEBE ADMINISTRARSE SI NO EXISTE DESHIDRATACIÓN. No se trata de una bebida ni puede tomarse a libre demanda; su ingesta indiscriminada puede generar HIPERNATREMIA, AUMENTAR LOS SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES Y LA DESHIDRATACIÓN, COMPLICACIONES MULTISISTÉMICAS, NEUROLÓGICAS E INCLUSO, LA MUERTE.
En la literatura universal, se han descrito varios casos consecuentes al exceso en la administración y/o ingesta de SRO.
Obesidad infantil, un problema en aumento y que inicia en la infancia
• Huang J, et al Childhood Obesity for Pediatric Gastroenterologists. JPGN 2013; 56: 99–109.
• ENSIN, 2010
PRIMERA ENTREGA
• A nivel mundial, se han incrementado la obesidad así como sus comorbilidades y complicaciones, y la población pediátrica no escapa a este fenómeno.
• En Estados Unidos, la prevalencia de la obesidad es del 17 %. En Colombia, según la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) 2010, el 5.2% de los niños menores de 5 años tienen obesidad y 20.2% tienen sobrepeso.
• Diferentes factores favorecen el desarrollo de la obesidad, entre ellos, la predisposición genética, pero el medioambiente a través de la epigenética, es fundamental en la modulación de dicha expresión. En este sentido, los primeros 1000 días, que incluyen la gestación y los 2 años de vida postnatal, resultan esenciales en la programación metabólica del niño/a.
Microbioma e hígado graso, más allá de comensales en el intestino…
Comité Editorial GNP
El eje intestino-hígado ha concentrado gran interés, particularmente en términos de la patogénesis de la enfermedad del hígado graso.
La asociación entre los cambios en la composición del microbioma intestinal y la obesidad y/o el desarrollo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico, acumula cada vez más soporte en la literatura.El cambio en la composición de la microbiota intestinal podría alterar la absorción y el almacenamiento de los nutrientes. La abundancia de Firmicutes y Bacteroidetes es uno de los mecanismos de base potenciales para la obesidad y para la enfermedad del hígado graso, no obstante, se desconoce su papel específico al respecto.
“En la infancia, una IgE positiva al huevo aumenta el riesgo de atopia y empeora su pronóstico”
Comité Editorial GNP
"Cuando a los 9 meses de edad aparece una IgE positiva a la proteína del huevo, este hallazgo predice atopia a los 18 meses de edad, con un 32% de sensibilidad y un 96% de especificidad. Es decir que, un nivel positivo de IgE específica a huevo en los 2 primeros años de vida predice que alrededor de 2/3 de esos pacientes van a desarrollar IgE (+) a alergenos inhalados en los próximos años (aproximadamente el 50% antes de los 4 años) con síntomas como rinitis, dermatitis atópica y asma. Esto es lo que se ha denominado "marcha atópica".