Por Dras. Angélica Daza, Judy Rojas,  Residentes III año de Pediatría, Universidad El Bosque, con la asesoría del equipo de GNP

Se presenta un caso, paciente de género masculino de 2 meses y 28 días quien a los 8 días de vida presenta deposiciones con “hebras” de sangre y luego, coágulos; consulta a urgencias donde es valorado por pediatría y ante la sospecha de una “alergia alimentaria” y como el niño tenía lactancia materna exclusiva, indican a la mamá retirar los lácteos de su alimentación (dieta materna restrictiva a la proteína de leche de vaca). No obstante, como no se deriva a nutrición no fue adecuadamente dirigida su dieta restrictiva y come fuentes “ocultas” de proteína de leche de vaca. Lo anterior, determina otro episodio de rectorragia aunque nunca tan abundante como los previos. Consultan nuevamente al servicio de urgencias donde el pediatra ordenó manejo con zinc y Nistatina suspensión oral, y la indicación de que la mamá continúe con su dieta restrictiva a la proteína de leche de vaca.

Sin embargo, el paciente empeora con aumento del sangrado rectal, con sangre fresca abundante y presencia de coágulos, por lo que vuelven al servicio de urgencias y es valorado por pediatría, que indica manejo con fórmula infantil extensamente hidrolizada.

Posterior a este evento, en la mañana consultan a GNP. Se observa en adecuadas condiciones generales, hemodinámicamente estable, examen físico normal, buen estado nutricional según peso y longitud, sin irritabilidad ni alteraciones en el apetito ni en el estado general. En la historia clínica se detallan antecedentes perinatales de hipotonía al nacer con requerimientos de oxígeno suplementario, por lo que lo hospitalizan en la unidad de recién nacidos y durante su estancia se sospecha Enterocolitis Necrosante, aunque se descarta. Tiene antecedentes familiares de atopia (abuela materna sufre de asma y tío materno sufre de rinitis alérgica). En el análisis del recordatorio de alimentos por la Nutricionista clínica se observaron transgresiones involuntarias (fuentes ocultas de proteína de leche de vaca) que se correlacionan con la exacerbación del cuadro de hemorragia digestiva baja. Con todo lo anterior, se considera que el diagnóstico más probable corresponde a “proctocolitis eosinofílica” y por la persistencia del sangrado, se le practica inmediatamente una “rectosigmoidoscopia con biopsia” para confirmar dicha presunción. En la rectosigmoidoscopia se observó la mucosa de recto sigmoide de aspecto macronodular con lesiones erosivas superficiales, equimosis leves sin ulceraciones profundas y sin sangrado activo, y en colon descendente, una mucosa de aspecto normal. Se tomaron biopsias en recto y sigmoide. El reporte de patología informa “proctocolitis de probable etiología alérgica”, con un conteo de eosinófilos de 40 células por campo de gran aumento.

Con lo anterior, se confirma el diagnóstico de proctolitis eosinofílica por hallazgo histopatológico como correlato del cuadro y la evolución clínica.

Dada la persistencia de la rectorragia, se indica continuar e instaurar de manera exclusiva y por 3 días la fórmula infantil extensamente hidrolizada iniciada la noche anterior y cumplir estrictamente con la dieta restrictiva materna para liberar de alérgenos la leche materna con el propósito de reintroducirla. Para esto, la mamá recibe orientación nutricional precisa, por parte de Nutricionista Clínica,  sumando a la restricción de proteína de leche de vaca (fuentes visibles e invisibles) la restricción de otros alérgenos como huevo, frutos secos y soya.

Durante la evolución, la mamá voluntariamente sumó a las restricciones anteriores, la exención de trigo, mariscos y pescado, y a pesar de una dieta con buena adherencia, ante la reintroducción de la leche materna, reapareció el sangrado rectal, aunque ya en menor  cuantía (solo pintas). Por tanto, dado que se les había dicho que si reincidía el sangrado rectal a pesar del cumplimiento estricto con la dieta restrictiva el paso a seguir sería retirar la leche materna, los papás tomaron la decisión de alimentarlo solo con la fórmula infantil extensamente hidrolizada 10 días antes del control con Gastroenterología Pediátrica. Posterior a estos 10 días de manejo, al momento de la consulta de control, refirieron que el niño estaba en buen estado general, con cese completo de la rectorragia y al examen físico observamos una mejoría en carriles de crecimiento en longitud y en peso.

Con base en lo descrito, se consideró que el manejo con leche materna con dieta restrictiva estricta a los alergenos más comunes en pediatría había sido fallido por lo que se decide “retirarla” completamente y dejar manejo exclusivo con fórmula infantil extensamente hidrolizada, de acuerdo con los protocolos mundiales para estos casos con banderas rojas (en este caso, persistencia de la hemorragia digestiva baja) y catalogados como Alergia en la infancia a múltiples alimentos.

En la consulta de pediatría y particularmente de gastroenterología pediátrica, pueden encontrarse pacientes con síntomas y signos altamente sugestivos de Alergia Alimentaria, para este caso, proctocolitis eosinofílica. Sin embargo cuando el Gastroenterólogo Pediatra realiza la rectosigmoidoscopia/colonoscopia podría observar alteraciones leves en la mucosa, mínimas erosiones superficiales, sin ulceraciones francas sin sangrado activo, que no corresponden a los hallazgos específicos y evidentes de la proctocolitis alérgica. Lo anterior, podría poner en duda el diagnóstico inicial y obviar la toma de biopsias para algunos endoscopistas. En el caso relatado se demuestra la importancia de tomar biopsias, independiente de la observación macroscópica, porque caso contrario se hubiera perdido la oportunidad de llegar al diagnóstico correcto. Si bien el diagnóstico inicial de la proctocolitis esoinofílica es clínico, para los casos con persistencia de rectorragia se debe realizar colonoscopia con el propósito de hacer diagnóstico diferencial y/o comprobar el diagnóstico histológico definitivo. En el paciente que se presenta, a pesar de tener una colonoscopia sin úlceras y sin un compromiso importante de la mucosa, por biopsia se confirmó un conteo de eosinófilos por encima de lo normal, lo que confirma diagnóstico.

La clave está no sólo en lo que se ve si no en lo que se sabe buscar.